14日午後、慶尚南道金海市の総合病院で磁気共鳴画像(MRI)検査を受けていた患者Aさん(60)が突然検査機器に吸い込まれた金属製の酸素ボンベに挟まれて死亡する事故が起きた。警察はMRI機器の作動で発生した強い磁力によって、横に置かれていた酸素ボンベが急に引き込まれたとみている。医療関係者は「今回の事故はMRI室に金属製品を置いてはならないという基本的な安全ルールを守らなかったことで起きた初歩的で異例の事故だ」と指摘した。
MRIは人体の内部の臓器、骨などの映像を撮影する医療機器で、強い磁場を発生させ、人体の断層映像を撮影する際に使われる。X線を使用するCT(コンピューター断層撮影)に比べ精密に状態を確認できる。韓国国内に普及しているMRI機器は2017年の1496台から昨年には1775台に増えた。
本紙の取材を総合すると、14日午後8時半ごろ、同病院の集中治療室に入院していた内科患者Aさんがけいれんを起こした。病院側はけいれんの原因を特定するため、AさんをMRI室に移送した。集中治療室で酸素吸入器を使用していたAさんはMRI室でも酸素供給が必要な状態だった。
病院関係者は「MRI室の酸素吸入装置に問題が発生し、担当者が酸素ボンベを搬入させたと聞いている」と話した。酸素ボンベは高さ128センチ、周囲76センチで、立てると大人の胸ほどの高さがあった。警察はAさんがMRI機器の中に入り、撮影のために強い磁場が発生し、2メートルほど離れたところに置かれていた金属製酸素ボンベがMRI機器の中に吸い込まれたとみている。Aさんは頭部や胸を強く圧迫されたという。
病院側は119番通報し、Aさんは救急治療室で心肺蘇生術を受けたが、外傷性脳損傷などで死亡した。病院関係者は「患者の状態が重篤で、午後遅くにMRI撮影を行った。当時酸素ボンベがある状況でなぜMRI機器を作動させたのか確認している」と説明した。病院は患者のプライバシー保護のため、MRI室には監視カメラを設置していなかった。警察関係者は「死亡したAさんの胸に酸素ボンベで押された痕跡がみられる」とし、18日に国立科学捜査研究院での司法解剖を通じ、正確な死因を特定し、病院側の過失についても判断する方針だと説明した。
MRI機器が発生させる磁気は大型の鉄製ベッドも瞬く間に引き寄せるほどの強さがあるという。
蔚山科学技術大学校(UNIST)バイオメディカル工学科のチョ・ヒョンジュン教授は「最近国内外のMRI機器は1.5~3テスラの強い磁場を発生させる。地球の磁場の3万-6万倍のに達する強さだ」と説明した。食品医薬品安全処のMRI取扱時注意事項にもMRI機器にくっついたり吸い込まれたりしたベッド、椅子による海外での事故例が記載されている。大韓映像医学会のパク・ポムジン広報理事(高麗大教授)は「韓国国内では医療陣がガウンのポケットに挿していたはさみなどがMRI機器にくっついた程度の事例はあったが、酸素ボンベが飛んでいき患者を死亡させたケースは初めて見る」と話した。
保健福祉部はMRIの管理・運用のため、「特殊医療設備の設置および運営に関する規則」を取りまとめ、専門知識を持つ医療陣が機器を安全に管理するよう定めている。しかし、金属製酸素ボンベなど磁力に引き寄せられる製品をMRI室に置いてはならないという具体的な条項はない。
医療関係者は「MRI室に金属製の設備や機器を置いてはならないというのは医療関係者であれば誰でも知っている常識だ。
患者には検査前に装身具や時計など金属製品を外してもらい、ペースメーカーなどを体内に埋め込んでいないかも事前に確認している」と話した。今回の事故はそれだけ理解が難しい例外的ケースと言える。
キム・ジュヨン記者
朝鮮日報/朝鮮日報日本語版 2021/10/18 11:01
http://www.chosunonline.com/m/svc/article.html?contid=2021101880036
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14일 오후, 경상남도 김해시의 종합병원으로 자기 공명 화상(MRI) 검사를 받고 있던 환자 A씨(60)가 돌연 검사기기에 빨려 들여간 금속제의 산소봄베에 끼워져 사망하는 사고가 일어났다.경찰은 MRI 기기의 작동으로 발생한 강한 자력에 의해서, 옆에 놓여져 있던 산소봄베가 갑자기 끌어 들여졌다고 보고 있다.의료 관계자는 「이번 사고는 MRI실에 금속제품을 두어서는 안 된다고 하는 기본적인 안전 룰을 지키지 않았던 것으로 일어난 초보적이고 이례의 사고다」라고 지적했다.
MRI는 인체의 내부의 장기, 뼈등의 영상을 촬영하는 의료기기로, 강한 자장을 발생시켜, 인체의 단층 영상을 촬영할 때에 사용된다.X선을 사용하는 CT(컴퓨터 단층촬영)에 비해 정밀하게 상태를 확인할 수 있다.한국 국내에 보급되어 있는 MRI 기기는 2017년의 1496대로부터 작년에는 1775대에 증가했다.
본지의 취재를 종합 하면, 14일 오후 8시 반경, 같은 병원의 집중 치료실에 입원하고 있던 내과 환자 A씨벼랑 넣지 않아를 일으켰다.병원측은 경련의 원인을 특정하기 위해(때문에), A씨를 MRI실에 이송했다.집중 치료실에서 산소흡입기를 사용하고 있던 A씨는 MRI실에서도 산소 공급이 필요한 상태다 .
병원 관계자는 「MRI실의 산소 흡입 장치에 문제가 발생해, 담당자가 산소봄베를 반입시켰다고 (듣)묻고 있다」라고 이야기했다.산소봄베는 높이 128센치, 주위 76센치로, 세우면 어른의 가슴 정도의 높이가 있었다.경찰은 A씨가 MRI 기기안에 들어와, 촬영을 위해서 강한 자장이 발생해, 2미터 정도 떨어진 것에 놓여져 있던 금속제 산소봄베가 MRI 기기안에 빨려 들여갔다고 보고 있다.A씨는 머리 부분이나 가슴을 강하게 압박받았다고 한다.
병원측은 119번 통보해, A씨는 구급 치료실에서 심폐 소생방법을 받았지만, 외상성뇌손상등에서 사망했다.병원 관계자는 「환자 상태가 시게아츠로, 오후 늦게 MRI 촬영을 실시했다.당시 산소봄베가 있다 상황으로 왜 MRI 기기를 작동시켰는지 확인하고 있다」라고 설명했다.병원은 환자의 프라이버시 보호 때문에, MRI실에는 감시 카메라를 설치하지 않았었다.경찰 관계자는 「사망한 A씨의 가슴에 산소봄베로 밀린 흔적이 보인다」라고 해, 18일에 국립 과학 수사 연구원으로의 사법해부를 통해서 정확한 사인을 특정해, 병원측의 과실에 대해서도 판단할 방침이라고 설명했다.
MRI 기기가 발생시키는 자기는 대형의 철제 침대도 순식간에 끌어 들일 정도의 힘이 있다라고 한다.
울산 과학기술 대학교(UNIST) 바이오메디칼 공학과의 조·형 쥰 교수는 「최근 국내외의 MRI 기기는 1.5~3테스라의 강한 자장을 발생시킨다.지구의 자장의 3만-6만배의 것에 이르는 힘이다」라고 설명했다.식품 의약품 안전곳의 MRI 취급시 주의 사항에도 MRI 기기에 들러붙거나 빨려 들여가거나 한 침대, 의자에 의한 해외에서의 사고예가 기재되어 있다.대한 영상 의학회의 박·폼진 홍보 이사(고려대 교수)는 「한국 국내에서는 의료진이 가운의 포켓에 꽂고 있던 가위등이 MRI 기기에 들러붙은 정도의 사례는 있었지만, 산소봄베가 날아 가 환자를 사망시킨 케이스는 처음으로 본다」라고 이야기했다.
보건복지부는 MRI의 관리·운용 때문에, 「특수 의료 설비의 설치 및 운영에 관한 규칙」을 정리해 전문 지식을 가지는 의료진이 기기를 안전하게 관리하도록(듯이) 정하고 있다.그러나, 금속제 산소봄베 등 자력에 끌어 들일 수 있는 제품을 MRI실에 두어서는 안 된다고 하는 구체적인 조항은 없다.
의료 관계자는 「MRI실에 금속제의 설비나 기기를 두어서는 안 된다고 하는 것은 의료 관계자이면 누구라도 알고 있는 상식이다.
환자에게는 검사전에 장신구나 시계 등 금속제품을 제외해 주어, 페이스 메이커등을 체내에 묻지 않을지도 사전에 확인하고 있다」라고 이야기했다.이번 사고 (은)는 그 만큼 이해가 어려운 예외적 케이스라고 말할 수 있다.
김·쥬욘 기자
조선일보/조선일보 일본어판 2021/10/18 11:01
http://www.chosunonline.com/m/svc/article.html?contid=2021101880036
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